La nutrición en el niño o adolescente con diabetes tipo 1

¿Qué es la diabetes? El termino diabetes mellitus describe un desorden metabólico complejo caracterizado por hiperglucemia crónica resultante de un defecto en la secreción de insulina, en la acción a nivel de los tejidos o una combinación de ambos.

Autor: Dra. Carmen Sylvia Mazza. Pediatra Consultora del Servicio de Nutrición del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan" (Buenos Aires, Argentina)

 

Causas y tipos de diabetes

Desde el punto de vista de las causas que la originan, la diabetes es una condición heterogénea. La mayoría de los casos pueden ser englobados en dos grandes categorías: la diabetes tipo 1 caracterizada por deficiencia en la secreción de insulina y la diabetes tipo 2 que resulta de una combinación de resistencia a la insulina y alteración en la secreción que no alcanza a compensar la resistencia a la acción de la insulina.

Clásicamente la diabetes tipo 1 era la forma de presentación en la infancia y la diabetes tipo 2 la forma en la adultez, asociada en la mayoría de los casos a obesidad. En el presente, si bien la diabetes tipo 1 sigue siendo la forma más frecuente a la que se enfrenta el pediatra (94% de los casos), la epidemia universal de obesidad de presentación temprana y los cambios ambientales en el estilo de vida han determinado que la diabetes tipo 2 se presente de manera cada vez más precoz, registrándose un aumento en la proporción de las formas de diabetes tipo 2 en la infancia y adolescencia.

Diabetes tipo 1

La diabetes tipo 1 es la forma de diabetes habitual en niños secundaria a un proceso autoinmune que destruye las células beta productoras de insulina, por eso es una condición que para su tratamiento requiere la administración de insulina que el páncreas no produce. Es una condición crónica que atraviesa diferentes etapas de la infancia y adolescencia. Cada etapa tiene diferentes objetivos de acuerdo al momento evolutivo, pero como principios generales, se la considera una enfermedad de automanejo lo que implica que gran parte del tratamiento se enfoque en la educación para el niño o adolescente y la familia.

Manejo y tratamiento de la diabetes tipo 1

El manejo de la diabetes tipo 1 es un proceso complejo de autorregulación que implica la coordinación de múltiples conductas. El niño o adolescente se debe monitorear la glucemia en sangre un mínimo de 4 veces por día, administrarse la insulina por medio de inyecciones hasta 6 veces por día o usar bomba de insulina, mantener una dieta, aprender a contar hidratos de carbono, ajustar dosis de insulina de acuerdo al balance de ingesta y actividad física, regular las emociones, así como conocer el impacto del estrés y las enfermedades intercurrentes.

Cuando se expresa que es una enfermedad de automanejo significa que el niño o adolescente y la familia deben desarrollar la autoeficacia para manejar estas conductas. En este sentido, son pilares del tratamiento:

- Educación y motivación del niño o adolescente y su familia.
- Plan alimentario con balance de ingesta alimentaria y con conteo de hidratos de carbono u otro método de estimación.
- Balance de actividad física.
- Régimen de insulina con reemplazo fisiológico, esto es mimetizando cómo se segrega la insulina en condiciones normales, administrándola a través de múltiples inyecciones o bomba de insulina.
- Automonitoreo de la glucemia capilar o uso de dispositivos para medición continua de la glucemia.
- Contacto frecuente entre el niño o adolescente y el equipo de salud.

Importancia de la nutrición en el tratamiento de la diabetes tipo 1

El programa de alimentación es uno de los aspectos determinantes en el tratamiento de la diabetes. Las recomendaciones y principios están basados en las recomendaciones para una alimentación saludable para niños y la familia, deben ser individualizadas y adaptadas para respetar los patrones culturales y tomar en cuenta los hábitos y el estilo de vida de los niños y la familia. Además, un/a Licenciado/a en Nutrición con formación en pediatría y en diabetes debe integrar el equipo de salud para la implementación y educación nutricional de la familia.

La terapia nutricional cuando se la integra a los otros componentes del cuidado, específicamente terapia insulínica y actividad física, puede ayudar a mejorar el control metabólico. Los fundamentos de la terapia nutricional no difieren de los objetivos para los niños sin diabetes y éstos son proveer calorías y nutrientes para el crecimiento óptimo del niño, cuidar el estado de salud nutricional y prevenir obesidad y complicaciones micro y macrovasculares. Es fundamental evitar las dietas restrictivas porque pueden poner en riesgo el crecimiento, ser causas de deficiencias nutricionales y condicionar trastornos alimentarios.

Como los objetivos centrales son garantizar el crecimiento normal y la prevención de obesidad es fundamental monitorear en el seguimiento clínico el crecimiento, el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de cintura. Cuando se implementa el programa nutricional se debe lograr el balance entre la ingesta, los requerimientos y el gasto de energía con los perfiles de insulina para alcanzar el mejor control metabólico.

Los pediatras que atienden niños con diabetes se basan en las guías de ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) que en su última versión del año 2018 para el manejo nutricional recomiendan:

- Aporte calórico individualizado de acuerdo a las recomendaciones para edad, tasa de crecimiento y actividad física y suficiente para alcanzar un crecimiento óptimo y mantener un peso corporal normal.

- Distribución de macronutrientes individualizada. Como orientación sugiere hidratos de carbono 45-55%, moderando la ingesta de sacarosa (azúcar) hasta un 10% del total de energía. Las fuentes de hidratos de carbono deben ser harinas integrales, cereales, legumbres, frutas y vegetales y productos lácteos semidescremados, excepto para los niños menores de 2 años en los que no está indicado limitar grasa láctea. Dado que la cantidad de hidratos de carbono es una de las variables más importantes de la elevación de glucemia post comida se debe educar a los pacientes en algún método para calcular/ contar los hidratos de carbono de cada comida. Este es un método esencial en los regímenes de reemplazo fisiológico de insulina, que en general se hace con dos tipos de insulina, una lenta que se denomina "basal" y una de acción rápida para cubrir la comida que se denomina "bolo". El índice glicémico y la carga glucémica pueden ser dos herramientas incorporadas a la educación nutricional para mejorar la elevación glucémica de las comidas. El índice glicémico es un número con el que se categoriza a los hidratos de carbono o alimentos y que indica el efecto que los mismos tienen sobre la glucemia. En la práctica clínica es usado como una herramienta, enseñando el concepto, y no como un métodoaislado. Mientras que el índice glicémico indica la rapidez con la que los hidratos de carbono de un alimento determinado se trasforman en glucosa, en cambio la carga glucémica informa la cantidad de hidratos de carbono que proporciona un alimento determinado.

- El objetivo principal en relación a las grasas en la práctica clínica es que la cantidad de grasas saturadas, los ácidos grasos trans y la cantidad de grasas totales no excedan las recomendaciones para la población general, incluida la edad pediátrica. Deben proveer no más del 30-35% de las calorías, con < del 10% de las grasas saturadas. La calidad de las grasas se puede mejorar sustituyendo las grasas por ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva, girasol) y poliinsaturados (nueces, aceite de maíz).

- Las proteínas deben cubrir el requerimiento de 2 g/kg para niños de primera infancia, 1 g/kg para niños de 10 años y 0,8 a 0,9 g/kg para adolescentes. Las principales fuentes son las carnes, prefiriendo cortes magros y estimulando el consumo de pescado, los lácteos con bajo contenido graso y las proteínas de origen vegetal como las legumbres.

- Uso de fibras solubles. El uso de fibras solubles contenidas en los alimentos son útiles para el control glucémico y especialmente para reducir absorción de lípidos. Se deben recomendar alimentos con alto contenido en fibras como legumbres, frutas y vegetales y cereales integrales. Como los alimentos más procesados tienen menos contenido en fibras, cuando se implementa la dieta para un niño diabético se deben aconsejar comidas menos procesadas. Una guía para estimar la cantidad de fibras (gramos por día) para niños mayores de dos años es la edad en años más 5. Por ejemplo: 8 + 5 = 13 gramos de fibras por día.

- Cubrir las recomendaciones de micronutrientes con la alimentación. Las recomendaciones para vitaminas y minerales son las mismas que para los niños sanos. No hay evidencia de que un niño con buen control metabólico y alimentación completa requiera ningún suplemento.

Para poner en práctica las recomendaciones es imprescindible la educación nutricional implementada desde el debut o inicio de la diabetes. La escuela también puede ampliar y brindar herramientas que faciliten la educación del niño o adolescente y la familia. Una de ellas, de gran utilidad, es el modelo del plato saludable como el de la Joslin Diabetes Center; mientras que para aprender a contar hidratos de carbono hay distintos materiales. Recientemente, especialistas en diabetes del Servicio de Nutrición del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", con el apoyo del laboratorio Sanofi, desarrollaron una aplicación dirigida a niños o adolescentes y su familia para calcular la ingesta de hidratos de carbono.

Una premisa fundamental para adherencia al programa nutricional es el desarrollo de una fuerte relación entre el niño o adolescente, el equipo de salud y los padres, que va a facilitar el desafío que implica la aceptación de los cambios imprescindibles para el tratamiento de un niño o adolescente con diabetes.


Diciembre, 2018

Nota: Los siguientes link corresponden a una aplicación dirigida a niños o adolescentes y su familia para calcular la ingesta de hidratos de carbono.

- GooglePlay (para dispositivos Android): https://play.google.com/store/apps/details?id=com.sanofi.ar.contadorhdc
- App Store (para dispositivos iOS): https://itunes.apple.com/ar/app/contador-de-hidratos-de-carbon/id1441771680?mt=8



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